Author: URZAD
Last saved by: ADMIN

Załącznik Nr 2
do Uchwały Nr XXII/105/2012
Rady Gminy Jerzmanowice-Przeginia
z dnia 19 marca 2012 r.

ROZLICZENIE DOTACJI 
z wykonania PROJEKTU
.........................................................
(nazwa projektu)
realizowanego w okresie od ........... do ............,

na podstawie Umowy nr ..............,
zawartej w dniu .............................................................., pomiędzy
................................................................. a ...................................................................
                (nazwa organu zlecającego)                           (nazwa beneficjenta)
Data złożenia rozliczenia: .....................

Część I. Rozliczenie wykonania projektu
1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym we wniosku o dotację? Jeśli nie – dlaczego?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……....

2. Opis wykonanego projektu

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Część II. Rozliczenie finansowe

1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów [w zł]

Lp.

Rodzaj kosztów (jak we wniosku dołączonym do umowy o dotację, z uwzględnieniem ewentualnych zmian umowy)

Całość zadania
(zgodnie z umową)

| | koszt całkowity | z tego z dotacji | z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*
Ogółem | | | |

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania

Całość zadania
(zgodnie z umową)

| zł | %
Koszty pokryte z dotacji | |

Koszty pokryte z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*
(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ........................................ zł)

Ogółem: | | 100%

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji projektu:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

3. Zestawienie faktur (rachunków)

Lp.

Numer dokumentu
księgowego

Numer
pozycji
kosztorysu

Data

Nazwa
wydatku

Kwota [zł]

Z tego ze
środków
pochodzących
z dotacji [zł]

Część III. Dodatkowe informacje
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Załączniki (*wymienić jakie)
1. ............................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................................

Oświadczam (-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny beneficjenta dotacji,
2) wszystkie podane w niniejszym rozliczeniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

(pieczęć beneficjenta)

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu beneficjenta)

Poświadczenie złożenia rozliczenia dotacji

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

POUCZENIE
•	Rozliczenie składa się osobiście lub nadsyła przesyłką poleconą, tak aby spłynęło w przewidzianym w umowie terminie na dziennik podawczy Urzędu Gminy Jerzmanowice-Przeginia.
•	Opis z części I pkt 2 musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym we wniosku o dotację, który był podstawą przygotowania umowy i ewentualnymi aneksami do umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli chodzi o ich zakres, jak i harmonogram realizacji.
•	Do rozliczenia dotacji załączyć należy spis wszystkich faktur (rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dotacji oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda z faktur (rachunków) powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią beneficjenta oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną po stronie beneficjenta za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych dotacji.