Author: URZAD
Last saved by: ADMIN

Załącznik Nr 1
do Uchwały Nr XXII/105/2012
Rady Gminy Jerzmanowice-Przeginia
z dnia 19 marca 2012 r.

                                                         …………………………                                                              
(pieczęć wnioskodawcy)				       (miejscowość, data)

WNIOSEK

o przyznanie dotacji na realizację projektu 
z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu

I. Dane dotyczące wnioskodawcy

a.	Pełna nazwa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b.	Forma prawna: ……………………………………………………………………………….………..

c.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d.	Data wpisu: ………………………………………………………………….……………………...

e.	NIP ……………………………………….  REGON ………………………………

f.	Dokładny adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

g.	Tel.: …………………………  e-mail:…………………..……………………………

h.	Nazwa banku: ………………………………………………………………………………...
 Numer rachunku bankowego: 

i.	Imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Zakres rzeczowy projektu (opis projektu)

1.	Nazwa projektu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Miejsce realizacji projektu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Cel projektu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………

4.	Wnioskowana kwota: ………………………………………………………………………...

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów

Lp. | Rodzaj kosztów | Koszt całkowity (zł) | Z tego z wnioskowanej dotacji | Z tego ze środków własnych
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
6. | | | |
7. | | | |
| Ogółem: | | |

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Przewidywane źródła finansowania

Źródło finansowania | zł | %
Wnioskowana kwota dotacji | |
Środki własne | |
Praca społeczna (wolontariat) | |
Inne | |
Ogółem | |

V. Inne informacje dotyczące projektu

1.	Zasoby kadrowe wnioskodawcy przewidywane do wykonywania projektu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji projektów: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że:
1.	W zakresie związanym z konkursem projektów, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
2.	Wszystkie podane we wniosku oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym  i faktycznym.

……………………………………….	                    ………………………………………     	            
     (pieczęć wnioskodawcy)				    (podpisy osób upoważnionych)

Załączniki do wniosku:
1.	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji
2.	Sprawozdanie merytoryczne z działalności za rok poprzedni
3.	Oświadczenie o dokonaniu rozliczenia z Urzędem Skarbowym w roku poprzednim

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)